FAB aponta omissão de falhas em acidente da Voepass

Cultura de omissão contribuiu para acidente aéreo da Voepass em 2024

O Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) da Força Aérea Brasileira apresentou um relatório que revela uma “cultura organizacional” de omissão de falhas como um dos fatores que levaram ao acidente da Voepass em agosto de 2024. O evento resultou na morte de 62 pessoas em Vinhedo, São Paulo, e a investigação concluiu que uma série de falhas operacionais e organizacionais contribuíram para a tragédia.

O documento finaliza a apuração sobre a queda do voo 2283, identificando 19 fatores que vão desde falhas técnicas até problemas regulatórios. Um dos pontos críticos apontados foi a falta de registros formais de falhas no sistema de degelo em três voos que antecederam o acidente. As tripulações não comunicaram adequadamente as panes, o que impediu que medidas corretivas fossem tomadas antes do voo fatal.

Nos três voos anteriores, a tripulação não fez o registro obrigatório das falhas no diário de bordo, o que é essencial para a manutenção e segurança da aeronave. Mesmo após relatar verbalmente um problema a um mecânico, a falha não foi documentada, perpetuando uma cultura de omissão que se estendia a outras tripulações.

O Cenipa destacou que a falta de registro das falhas impediu a adoção de medidas necessárias, como reparos no sistema de degelo ou replanejamento de rotas. No dia do acidente, a tripulação estava ciente da falha no sistema de degelo, mas decidiu continuar a subida em uma altitude propensa a gelo severo, levando à perda de controle da aeronave.

A investigação utilizou o modelo do “queijo suíço” para explicar como acidentes aéreos frequentemente resultam da combinação de múltiplas falhas em diversas camadas de segurança. Cada camada, que inclui manutenção, despacho e supervisão, serve como uma barreira de proteção, e a falha em uma ou mais dessas barreiras pode resultar em tragédias.

Além disso, a análise se estendeu a 1.206 voos da mesma aeronave e 15.365 operações da frota da Voepass. Os dados indicaram que a empresa tinha o maior percentual de acionamentos do sistema que monitora a perda de desempenho da aeronave, sugerindo uma preocupação com a segurança que não estava sendo adequadamente tratada.

A investigação também revelou que situações semelhantes ocorreram em outros voos da frota, mas não foram abordadas de forma eficaz pela companhia. A recorrência dessas falhas deveria ter levado a medidas de mitigação e treinamento, mas a falta de respostas estruturadas foi notada.

Em resposta ao relatório, a Voepass expressou solidariedade às famílias das vítimas e afirmou que o acidente foi um episódio extremamente difícil para a empresa. A companhia destacou que, ao longo de seus mais de 30 anos de operação, sempre buscou seguir padrões de segurança internacionais e que os pilotos envolvidos estavam devidamente treinados e certificados.

A Voepass reiterou seu compromisso de colaborar com as investigações e de fornecer todas as informações necessárias para esclarecer os fatos relacionados ao acidente.